Asuransi kesehatan: esensi, tujuan, dan jenis asuransi kesehatan di Federasi Rusia

2024 Pengarang: Howard Calhoun | [email protected]. Terakhir diubah: 2023-12-17 10:31

Situasi demografis, perubahan prioritas pemerintah di bidang pengeluaran anggaran telah menyebabkan peningkatan peran sumber pembiayaan kesehatan swasta. Di semua negara di mana asuransi kesehatan sedang berkembang secara intensif, produk individu untuk melindungi kehidupan dan kesehatan pelanggan muncul. Rusia tidak terkecuali. Pertimbangkan jenis utama asuransi kesehatan di Federasi Rusia.

Esensi

Perlu dibedakan antara istilah "obat asuransi" dan "asuransi kesehatan". Dalam kasus pertama, kita berbicara tentang metode pembiayaan sektor kesehatan, dan yang kedua, tentang jenis kegiatan. Mari kita simak lebih detail sifat dan jenis asuransi kesehatan.

Istilah ini merujuk pada bentuk perlindungan sosial penduduk di bidang kesehatan. Tujuannya adalah, dalam hal peristiwa yang diasuransikan, untuk memberi warga negarakesempatan untuk menerima perawatan medis dengan mengorbankan akumulasi uang dan untuk membiayai prosedur pencegahan. Jenis jaminan kesehatan adalah perlindungan wajib dan sukarela bagi penduduk.

Inti dari proses ini adalah pengalihan risiko yang terkait dengan hilangnya kesehatan (sementara atau permanen) dan kompensasi untuk biaya yang terkait dengan pemulihannya. Kesepakatan dengan perusahaan asuransi diformalkan oleh kontrak. Objeknya adalah risiko menerima biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan tertanggung yang mengajukan permohonan ke institusi medis untuk perawatan medis. Jumlah iuran dihitung berdasarkan kemungkinan kejadian yang diasuransikan, status kesehatan klien, usianya, dan faktor lainnya. Subyeknya adalah: warga negara, tertanggung, organisasi medis.

Prinsip-prinsip berfungsinya obat asuransi ditetapkan di tingkat legislatif:

• partisipasi orang Rusia dalam program asuransi kesehatan wajib (CHI);
• volume dan ketentuan pemberian bantuan kepada penduduk dalam rangka asuransi kesehatan wajib;
• jumlah layanan gratis yang disediakan;
• partisipasi warga Republik Moldova dalam asuransi sukarela (VHI), yang mencakup layanan yang melebihi program CHI;
• kombinasi VHI dan CHI.

Sisi hukum dari masalah

Hak warga negara di bidang kesehatan diabadikan dalam Seni. 41 Konstitusi Federasi Rusia dan undang-undang "Tentang asuransi kesehatan di Federasi Rusia". Peraturan ini menyatakan bahwa semua warga negara berhak atas perawatan medis. Di lembaga negara bagian dan kota, itu disediakan secara gratis, yaitu dengan mengorbankan anggaran,premi asuransi dan pendapatan lainnya. Penduduk dan bukan penduduk yang tinggal di wilayah Federasi Rusia tunduk pada CHI. Artinya, perawatan kesehatan harus memenuhi kebutuhan orang untuk mempertahankan tingkat kesehatan, terlepas dari kemampuan materi mereka.

Asuransi kesehatan: jenis, perbedaan

Di wilayah Federasi Rusia, Anda dapat mengeluarkan kebijakan asuransi kesehatan wajib, sukarela, dan internasional. Ketiga jenis tersebut berbeda dalam biaya, kualitas dan kuantitas layanan yang diberikan. Kebijakan CHI adalah wajib untuk semua orang yang tinggal di wilayah Federasi Rusia. Tanpa itu, hanya perawatan medis darurat yang diberikan secara gratis. Jika perusahaan asuransi ingin menerima volume layanan dalam jumlah yang lebih besar atau kualitas yang lebih baik, maka ia memperoleh polis VHI. Turis yang bepergian ke luar wilayah Federasi Rusia diwajibkan untuk mengambil asuransi internasional.

CMI

Risiko kecacatan mengacu pada risiko yang berada di luar kendali individu tetapi mengakibatkan biaya yang signifikan. Mereka tidak hanya menyangkut warga negara secara individu, tetapi juga masyarakat secara keseluruhan. Tertarik untuk menjaga kesehatan semua anggota.

Asuransi kesehatan wajib adalah salah satu jenis asuransi sosial. Ini menjamin perlindungan dalam kasus penyakit untuk semua orang secara setara. Asuransi kesehatan wajib adalah jenis perlindungan properti yang memberikan semua warga negara, tanpa memandang jenis kelamin, usia dan status sosial, dengan kesempatan yang sama untuk menerima perawatan medis. Hal ini dilaksanakan melalui sistem dana (Federal,teritorial) dan organisasi khusus. Yang terakhir melakukan operasi MHI secara non-komersial. Penanggung adalah perantara antara dana dan lembaga yang memberikan layanan kepada warga negara. Organisasi dan kontrol atas seluruh sistem dilakukan melalui yayasan - lembaga nirlaba yang beroperasi sesuai dengan undang-undang Federasi Rusia.

CHI dibiayai oleh premi asuransi (pengurangan dari pajak tunggal sebesar 3,6%), pembayaran dari anggaran. Dalam sistem ini, pengusaha bertindak sebagai perusahaan asuransi, yang harus membuat kontrak yang menguntungkan karyawan, pengusaha perorangan, dan badan pemerintah di semua tingkatan.

kebijakan CMI

Dokumen ini menyatakan hak warga negara Federasi Rusia untuk menerima perawatan medis gratis di bawah program. Ini berisi informasi tentang pemilik polis, nomor kontrak dengan perusahaan asuransi, tanda pada lampiran ke klinik tertentu.

Anda dapat menerbitkan polis di perusahaan asuransi mana pun yang terdaftar di CHI. Ini beroperasi di seluruh wilayah Federasi Rusia. Jika terjadi perubahan nama lengkap, tempat tinggal, data dokumen atau ketidakakuratan, polis harus diterbitkan kembali dalam waktu satu bulan. Anda harus memberi tahu perusahaan asuransi secara tertulis tentang hilangnya polis, dan kemudian melanjutkan prosedur penggantian.

Program Layanan

Volume dan kondisi untuk mendapatkan bantuan yang dijamin ditetapkan oleh dokumen khusus. Program dasar dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan dan disetujui oleh pemerintah. Pada diaprogram teritorial dikembangkan atas dasar. Mereka menunjukkan jenis utama asuransi kesehatan, kuantitas dan kualitas layanan yang diberikan, struktur tarif, metode pembayaran bantuan. Hak tertanggung untuk menerima CHI adalah sama di seluruh wilayah Federasi Rusia.

Program dasar menyediakan perawatan medis khusus, preventif, sanitasi primer untuk orang-orang dengan penyakit berikut:

• menular, parasit (kecuali penyakit kelamin, TBC dan AIDS);
• kanker, kulit, penyakit pada sistem endokrin;
• malnutrisi, kerja saraf, sistem genitourinari;
• penyakit sistem peredaran darah;
• penyakit mata, telinga dan pernafasan;
• cedera;
• penyakit sistem muskuloskeletal;
• anomali kongenital pada orang dewasa;
• sistem kekebalan tubuh terganggu;
• kelainan kromosom;
• hamil, melahirkan dan aborsi.

Program wilayah meliputi:

• daftar penyakit dan jenis bantuan yang diberikan kepada warga dengan mengorbankan alokasi anggaran dan dana dari dana asuransi kesehatan wajib teritorial;
• prosedur untuk memberikan perawatan medis untuk kategori populasi tertentu;
• daftar obat-obatan vital dan produk medis, yang tanpanya tidak mungkin memberikan perawatan medis;
• daftar obat yang dibagikan dengan resep gratis atau dengan diskon 50%;
• daftar organisasi yang berpartisipasidalam pelaksanaan program.

Organisasi medis yang berpartisipasi dalam program teritorial dapat menyediakan layanan berbayar:

1. Pada kondisi yang berbeda dari yang disediakan oleh program, termasuk atas permintaan klien:

• pembentukan posko observasi medis individu untuk perawatan rawat inap;
• penggunaan obat-obatan non-esensial.

2. Memberikan layanan secara anonim.

3. Bukan penduduk, orang tanpa kewarganegaraan yang tidak memiliki kebijakan CHI.

4. Ketika tertanggung mengajukan permohonan secara mandiri, dengan pengecualian kasus darurat, bantuan khusus.

Layanan berbayar disediakan melebihi volume CHI yang dijamin. Kontrak mengatur jenis dan volume perawatan medis, yang diberikan secara cuma-cuma. Penolakan untuk menyimpulkan kontrak tidak boleh menjadi alasan untuk mengurangi kualitas atau kuantitas layanan yang diberikan di bawah program negara.

Asuransi kesehatan sukarela

Untuk menerima layanan medis melebihi minimum yang ditetapkan, Anda perlu mengeluarkan kebijakan VHI. Perjanjian dibuat antara klien dan perusahaan asuransi, di mana, sebagai imbalan atas premi yang dibayarkan, perusahaan asuransi berjanji untuk membiayai biaya pengobatan penyakit atau cedera traumatis.

Bergantung pada bentuk pembayaran, jenis asuransi kesehatan sukarela berikut dibedakan: utama dan tambahan. Dalam kasus pertama, kita berbicara tentang membayar biaya perawatan (yaitu, uang di tangan perusahaan asuransijangan Ambil). Selain itu, asuransi menyediakan pembayaran prosedur yang tidak termasuk dalam CHI (perawatan eksperimental, layanan gigi dan prostetik, perawatan kanker, dll.), dan biaya tidak langsung (kehilangan pendapatan karena cacat, cuti orang tua, dll.).

VHI dapat dilakukan secara individu maupun kolektif. Opsi kedua lebih populer di seluruh dunia. Dalam hal ini tertanggung adalah perusahaan (majikan), dan tertanggung adalah karyawannya. Sesuai dengan kesepakatan, warga dapat menerima bantuan medis ketika keadaan tertentu terjadi. Jenis asuransi kesehatan ini di Federasi Rusia beroperasi secara sukarela. Artinya, kebijakan tersebut dibeli atas permintaan klien, dan bukannya tanpa kegagalan.

Pembayaran

Tarif tarif untuk VHI dihitung berdasarkan statistik medis, indikator demografi dasar (harapan hidup, kematian), tingkat morbiditas dan rawat inap. Pembayaran tergantung pada durasi kontrak. Untuk polis tahunan, tarif dihitung berdasarkan orang yang diasuransikan termasuk dalam kelompok usia tertentu. Pembayaran dilakukan dari kontribusi saat ini. Tarif dalam kontrak jangka panjang memperhitungkan tidak hanya usia, tetapi juga faktor demografis, statistik morbiditas selama masa kontrak. Kontribusi membiayai pembayaran saat ini dan membentuk cadangan untuk pembayaran di masa mendatang.

Tarif

Asuransi kesehatan, tujuannya, jenis-jenisnya adalahdipertimbangkan sebelumnya, ditujukan untuk melindungi kepentingan properti orang-orang dalam kasus kecacatan. Tetapi VHI dikenakan kepada orang-orang yang karakteristik kesehatan individunya berbeda dari karakteristik rata-rata dan kemungkinan timbulnya penyakit lebih tinggi.

Tarif tarif untuk kebijakan tersebut sangat berbeda. Mereka disesuaikan ke dalam kelompok berikut tergantung pada hasil pemeriksaan medis:

• Grup 1 - individu yang praktis sehat yang tidak memiliki beban keturunan. Ada anak-anak, masuk angin, radang usus buntu, hernia; tanpa kebiasaan buruk; tidak bekerja di industri berbahaya.
• Grup 2 - orang dengan peningkatan risiko terkena penyakit, diperburuk oleh keturunan dengan diabetes, kardiovaskular, ginjal dan batu empedu, penyakit mental. Ada riwayat trauma kranioserebral; memiliki kebiasaan buruk; bekerja dengan kondisi produksi yang berbahaya.
• Grup 3 - orang berbadan sehat dengan penyakit kronis; menyalahgunakan minuman beralkohol, minum obat penenang; menderita neurosis, hipertensi, penyakit arteri koroner tanpa angina pektoris.

Tarif tarif dibedakan oleh semua indikator ini dan dihitung secara terpisah untuk setiap arah.

Pelanggaran hak

Semua jenis asuransi kesehatan yang dipertimbangkan beroperasi dengan prinsip yang sama. Jika salah satu dari fakta ini terungkap, hak warga negara untuk mendapatkan perawatan medis yang berkualitas dianggap dilanggar:

• ilegalpengumpulan dana oleh staf medis untuk memberikan bantuan dalam jumlah yang disediakan oleh program negara;
• pengumpulan dana ilegal ke meja kas institusi medis untuk memberikan bantuan, mengeluarkan rujukan, resep untuk obat-obatan;
• akuisisi obat dan produk medis dari daftar yang disetujui oleh program atas biaya pasien;
• pelanggaran terhadap ketentuan perawatan medis;
• penolakan untuk memberikan bantuan di bawah asuransi kesehatan wajib.

Informasi lengkap tentang jenis asuransi kesehatan yang tersedia di wilayah tertentu dapat diperoleh dari perusahaan, Dana CHI Teritorial, Komite Kesehatan.

Praktek internasional

Aksesibilitas layanan kesehatan adalah masalah utama di negara mana pun. Jenis prioritas asuransi kesehatan sangat bergantung pada tradisi sejarah. Di AS, semua jenis asuransi kesehatan didanai oleh kontribusi sukarela. Sebagian besar negara tidak memiliki program pendanaan publik. Bagi mereka, VHI adalah kebutuhan mutlak. Orang tua dan orang miskin berpartisipasi dalam program negara. Tetapi untuk semua orang yang dipekerjakan, majikan membayar untuk kebijakan VMI. Inggris memiliki Layanan Kesehatan Nasional. Kebijakan VHI dirancang sedemikian rupa sehingga klien dapat membayar perawatan bedah yang tidak terjadwal atau meningkatkan kualitas layanan medis. Di beberapa negara, jenis asuransi kesehatan bagi warga negara sedang dikembangkan di pasar sekunder, yang ditujukan untuk pembayaran tambahan yang tidak tercakup dalam polis reguler. Program di Eropadukungan negara. Tetapi sumber pendanaan yang paling signifikan adalah polis asuransi wajib.